Visión Binocular INFANTE

En la existencia de una correcta binocularidad participan diversos aspectos y es imprescindible su correcta coordinación:

1. La agudeza visual debe ser buena (en función de la edad) y similar en ambos ojos. La evaluación de este atributo visual pondrá de manifiesto cualquier tipo de ambliopía (orgánica o funcional), con el fin de evitar retrasos en la evolución de los mecanismos de la binocularidad.

2. Debe existir una alineación exacta de los ejes visuales en todas las posiciones de la mirada para todas las distancias de fijación.

3. Debe producirse una recuperación inmediata de la alineación después de haber interrumpido los mecanismos de fusión.

4. Debe existir un desarrollo normal de la estereoagudeza en función de la edad.
Al igual que en la medida de la AV, también en este caso el método de evaluación debe ser adecuado a la edad y al desarrollo cognitivo del niño, ya que en estos 6 u 8 primeros años de vida, las habilidades perceptuales y cognitivas varían con mucha rapidez.

En bebés y niños pequeños, el examen se centrará en descubrir anomalías binoculares groseras que impidan el desarrollo del proceso sensorial y de la AV, mientras que en niños en edad escolar se evaluará la visión binocular para defectos más sutiles como, por ejemplo, una insuficiencia de convergencia que pudiera interferir en el proceso de aprendizaje. 

En general, el optometrista intentará llevar a cabo las pruebas de forma tan rápida y eficiente como

sea posible, aprovechando los momentos de colaboración del niño.

Es conveniente que la evaluación de la visión binocular empiece con una observación general del niño:

Cara, ojos, asimetrías faciales, craneales y corporales, distancia interpupilar, asimetrías palpebrales, posiciones de las órbitas, pliegues nasales o epicanto, inclinaciones de la cabeza, etc. En los casos de niños pequeños con pliegues nasales y puente de la nariz muy ancho, muy a menudo la sospecha de endotropía se diagnostica en realidad como pseudoestrabismo por epicanto, y debe demostrarse a los padres que al tirar de la piel del puente de la nariz desaparece ese aspecto de pseudoestrabismo. Esta diferenciación es importante tanto para tranquilizar a los padres como por el hecho de que bajo ese aspecto de epicanto podría oacultarse un verdadero estrabismo que estéticamente no fuera aparente.

Evaluación de la alineación ocular.

Lo primero que nos planteamos cuando evaluamos la binocularidad a un niño pequeño es la existencia de estrabismo. Las pruebas que nos ayudarán a determinar la presencia o ausencia de estrabismo se valen del reflejo de fijación que es innato en el niño (alrededor de los 3 meses las respuestas de fijación y refijación ya son muy exactas).

👀Test de Hirschberg

Este test se basa en la simetría de la posición de los reflejos corneales, que permite una medida objetiva del alineamiento binocular en condiciones naturales con una mínima cooperación del niño. 

Se sitúa una luz puntual frente a la cara del paciente, a unos 33 cm, y se comprueba la simetría de los reflejos corneales que deben estar razonablemente centrados y simétricos respecto a la pupila. Un desplazamiento asimétrico indicaría la presencia de estrabismo (Fig. 9.11). Así un desplazamiento temporal indicará una endotropia y si por el contrario estuviera descentrado nasalmente indicaría una exotropia.

Debemos tener en cuenta que un desplazamiento simétrico nasal de 0,5 mm se considera fisiológicamente normal y es debido al angulo kappa (el ángulo formado por el eje pupilar y el eje visual). Para estimar la cantidad de desviación existente se usa el factor de conversión 1mm= 22*

La sensibilidad de este test tiene sus limitaciones, debido a que se basa en la apreciación subjetiva de 

la desviación por parte del optometrista.

Una extensión del test de Hirschberg es el test de Bruckner , que consiste en utilizar el oftalmoscopio

como fuente de iluminación, lo que permite observar la situación de los reflejos corneales en una pupila iluminada. Este método es muy práctico en casos de niños con iris muy oscuro en los que se hace muy difícil distinguir el borde pupilar del iris.

El paciente fija la luz del oftalmoscopio a 1 m de distancia, mientras el optometrista observa, no sólo la posición relativa de los reflejos corneales, sino también el brillo de cada reflejo pupilar. Si existiera estrabismo, la pupila del ojo desviado aparecería más blanca y brillante que la del ojo fijador.

👀Test de Krimsky

Este test se basa en el mismo principio que el test de Hirschberg y permite una medida cuantitativa de la desviación, mediante la utilización de prismas, hasta conseguir la simetría de los reflejos corneales.

El prisma de medida se coloca frente al ojo fijador y se va aumentando la potencia hasta centrar el reflejo en el ojo desviado y obtener la simetría entre ambos reflejos.

Éste también es un test poco exacto por la falta de control sobre la acomodación y el hecho de que el ángulo kappa puede influir en el resultado. Por esta razón sólo se usa cuando el niño es pequeño o no coopera para la evaluación binocular con otro método.

👀Test de 4*BT

En el caso de que se sospeche de un estrabismo convergente de pequeño ángulo asociado con un pequeño escotoma de supresión central, puede utilizarse un prisma de base temporal de baja potencia (4*) para confirmar dicha sospecha. Esta prueba requiere cierta colaboración por parte del niño, así que sólo puede ser llevada a cabo con cierta fiabilidad a partir de los 3-4 años.

El procedimiento consiste en colocar un prisma de 4? de BT delante del ojo fijador y observar los movimientos que se producen en el ojo del que se sospecha de endotropia. En condiciones normales se produciría un pequeño movimiento de versión (hacia afuera), seguido de un movimiento de convergencia (hacia adentro), para retomar la fijación. Si realmente existiera endotropia, sólo se observaría ese ligero movimiento de versión y ninguna convergencia. Para confirmar este resultado, puede colocarse el prisma frente al ojo desviado y se observará que no se produce ningún movimiento en el otro ojo. Evidentemente este test requiere de unas habilidades de observación muy finas y de cierta experiencia por parte del examinador, así como de gran atención por parte del paciente para poder observar estos sutiles movimientos, lo que limita su eficacia cuando se trabaja con esta población.

Evaluacion del campo visual

Perimetría cinética: CV del niño

28 grados hacia la derecha e izquierda del meridiano vertical

11 grados por arriba y 16 grados por abajo del meridiano horizontal

Tiende a disminuir ligeramente durante las próximas 4 semanas y luego crecen de nuevo, para alcanzar las primitivas a las 7 semanas

Al año de edad, el campo visual superior es comparable al del adulto; el inferior sufre un crecimiento lento hasta los diez años